【吉岡司法書士事務所】カンタン・借金診断シート

吉岡司法書士事務所　代表・認定司法書士　吉岡剛　川崎市川崎区砂子1-4-2　小島ビル201　TEL044-221-5485

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最終更新日：	2008.06.24
開設日：	2004.12.01
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【ご利用になる前に】

本サービスは有料（6,300円・税込）となります。
お申し込み後、メールにてお振り込み口座をご連絡させていただきますので、3日以内にお振り込みのお手続きを行って下さい。
ご入金確認後、3営業日以内に診断結果をメールにて送付させていただきます。

※ご利用にはメールアドレスが必要です。
　携帯電話のメールでは、診断結果が文字数制限により完全に受信することができない場合がございます。

下記の質問にお答え頂き、最後に「送信」ボタンを押してください。
※印のついている箇所は必ずご記入・ご選択ください。

1.ご本人についておうかがいします。

お名前	※
フリガナ	※
ご住所	※
電話番号（携帯可）	※
メールアドレス（携帯不可）	※
メールアドレス（再入力）	※
性別	男　　女　※
年齢	※

2.負債（借入金・借金）の内容についておうかがいします。

　（1）現在の借入総額はおいくらですか？

　　　約万円※

　（2）借入状況を借入先ごとにご記入ください。

　（3）上記以外の借入先はありますか？

	借入先	借入額	借りた日	毎月のお支払い額	年間利息
（例）	友人	100万円	平成16年	10万円	無し
1		万円		万円	％
2		万円		万円	％

　（4）現在のお住まいについておうかがいします。※

　　現在ご自宅は　　　賃貸　　持ち家（ご自身名義）　持ち家（ご家族名義）

　　持ち家（ご自身名義）の方にお伺いします。

　　住宅ローンを利用している　　　　　　　　毎月の返済額万円　　　連帯保証人
　　担保設定されている（住宅ローン除く）　　毎月の返済額万円　　　連帯保証人
　　ない

　（5）債務（借入金）返済は滞っていませんか？※

　　　滞っている　　　滞っていない

3.ご自身の資産についておうかがいします。

　（1）処分可能な財産はありますか？※

　　不動産　　　車　　　オートバイ　　　保険　　　退職金　　　骨董品・貴金属など
　　特になし

　（2）現在お持ちの現金・預貯金の額を教えてください。　　

　　　約万円

4.現在の収入についておうかがいします。

　（1）現在、お仕事はされていますか？※

　　している
　　　業種　　　　職種　

　　していない

　（2）お勤めされている方、または収入のある方におうかがいします。現在のひと月の収入はどれくらいですか？※　　

　（3）前年度の年収はどれくらいですか？　　

　（4）債務（借入金・借金）整理をするにあたり、
　　　具体的に支払いの援助・補助をしてくれる方はいらっしゃいますか？

　　いる　　　ご自身との関係　

　　いない

　（5）生活保護を受けていますか？または過去に受けたことがありますか？※

　　受けたことがない　　　現在受けている　　　現在は受けていないが、過去に受けたことがある

5.その他についておうかがいします。

　（1）今現在、取立を受けていますか？※

　　はい　　　いいえ

　（2）金融機関（債権者）から「支払催促」「内容証明郵便」「訴状」のいずれかを受け取ったことがありますか？※

　　ある　　　　支払催促　　　内容証明郵便　　　訴状

　　ない

　（3）現在、毎月の返済額はどれくらいですか？
　　※支払いが滞っている場合も、支払は滞っていないものとして考えてください。※

　　　毎月万円

　（4）債務整理後（自己破産を除く）、毎月お支払い（ご返済）頂くことが可能な金額を教えてください。※
　　※返済可能額の目安　＝（手取り月収）ー（住居費＋生活費）

　　　毎月万円

　（5）借入をする際に、契約書の他に公正証書を作ったことはありますか？

　　ある　　　ない

　（6）借入をするに至った経緯（いきさつ）を教えてください。※
　　

　（7）契約書や借用書の写しまたは領収書（ATMの控えなども含む）はお持ちですか？

　　ある　　　ない

　（8）現在の借入れ状況（債務整理検討中のこと）をご家族はご存知ですか？

　　知っている　　　知らない　　　知らない（出来たら知られたくない）

　（9）診断の結果次第では債務整理の依頼を希望されますか？

　　はい　　　いいえ

　（10）その他、何か希望することはありますか？
　　